导读：今天跟着张鸣鹤先生学习各类痹症的治疗用药。

证病同辨须别缓急

祛邪尤重湿热毒瘀

张鸣鹤（1928~），山东中医药大学附属医院主任医师。

调强祛邪 尤重湿热毒瘀

张老认为：关节病的形成，内与体质虚弱、正气不足，外与感受风寒湿热等外邪相关。是外邪引动内邪，内外合邪而发病。

其中脏腑积热，湿热毒邪侵蚀筋骨，流注经络，著而成瘀，是形成疾病活动的病理关键。

治疗首当祛邪，以清热解毒利湿，活血通络止痛为治疗大法，使邪气消除，正气渐复。

热毒证主要表现为关节局部皮色发红、肿胀、积液、灼热、疼痛剧烈，且呈搏动样跳痛感，舌红苔黄腻、脉滑数，或伴高热持续不退，有慢性感染病灶，如扁桃体炎、咽炎、口腔溃疡、淋巴结炎等。

化验检查多伴有血沉、抗“O”、粘蛋白、γ-球蛋白、锌浊度增高或类风湿因子阳性。

若邪滞经络，形成瘀血痹，多同时兼见皮下结节红斑、色暗，或发热、口干不欲饮，舌体胖或紫暗、瘀斑，苔黄腻，脉滑数或濡数等。

本证治疗，张老还强调：湿热为患，若只清热则湿不退，只祛湿则热愈炽，只有湿热两清，分消其热，才能湿去热清毒解，从而杜绝瘀血之源流。

活血通络，经脉疏通，血脉周流，则湿热、邪毒无所依附，两相结合，相得益彰。

清热解毒多选金银花、蒲公英、地丁、白花蛇舌草、黄柏、板蓝根；利湿消肿多选土茯苓、薏苡仁、土贝母；活血通络多选桃仁、红花、土鳖虫、露蜂房、全蝎等。

偏于上肢者，重用土贝母、地丁；偏于下肢者、重用土茯苓、薏苡仁；关节肿胀明显或下肢浮肿者，加车前草、防己；有慢性咽炎、扁桃体炎者，加射干、玄参、山豆根等。

此法对活动期类风湿性关节炎疗效尤其显著。

分型辨证 同时注重辨病

对关节病的治疗，张老既不拘于《内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹”，亦不限于吴鞠通“痹之因于寒者固多，因乎热者亦复不少”的论述，而是以关节局部为辨证要点，综合病人的整体情况进行辨证治疗。

通常将处于活动期之关节病分为湿热毒盛、阴虚血热、瘀血内阻三种类型，将处于稳定期之关节病分为卫表不固、阳虚寒盛、寒热错杂、肝肾亏损等证型。

在此基础上，他还结合现代药理学的研究成果，根据不同关节病的病理变化，进行辨病治疗，选择出一系列针对不同关节病的有效药物。

如通用于类风湿性关节炎各期的，可选用雷公藤、青风藤、土贝母、土茯苓等；适于手足关节肿胀疼痛的，可选用威灵仙、远志、猫眼草、露蜂房等；

骨性关节炎通用夏枯草、桃仁、红花、王不留行、皂刺、穿山甲等；风湿性关节炎游走性疼痛，多选用桂枝、细辛、川椒、羌活、川芎等；

强直性脊柱炎重用生地、熟地、葛根、土鳖虫、赤芍、白芍等；牛皮癣性关节炎凉血滋阴与清热利湿药配伍，然后据阴虚与湿热的偏重，用量有别，药对主要有生地配土茯苓、丹皮配地肤子等。

妙用引经 选药部位分明

正确运用引经药，能引导药物直达病所，切中要害。

张老在长期的临床实践中，既博采众家之长，又勇于探索，大胆创新，摸索出许多新的引经药。

主要体现在以下两方面：

其一，对游走性关节痛，因其病变在肌肤、经络，故治疗应以疏经通络，祛风止痛为主，常加入藤类药物，如青风藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤等。痛在上肢，重用羌活、威灵仙；痛在下肢，重用独活、川牛膝、千年健、钻地风；周身疼痛加用桂枝、秦艽、川椒等。

其次，对固定性关节痛，因病邪已深入筋骨空窍，故常根据病变的关节不同，用药亦各异。如颞颌关节痛，张口、咀嚼困难时，用白芷、细辛有卓效；颈椎关节痛，转动不灵时，重用葛根、白芍；胸腰椎痛，伴下肢麻木、重着、酸痛者，用狗脊、续断、土鳖虫、红花：膝关节痛，活动后加重者，用全蝎；下肢小关节痛，或脚跟痛者，用两头尖、皂刺；肩关节痛，抬举活动困难者，用细辛、麻黄、威灵仙；胸锁关节痛，咳嗽尤重者，用香附；腰骶关节痛，弯腰、下蹲活动受限者，用伸筋草、赤白芍等。临床验之，屡用屡效。

蠲痹止痛 集清补于一炉

临床上常有一类关节病，如强直性脊椎炎，其病变部位多位于骶髂关节及胸腰关节，属中医督脉循行处，临床表现主要为青年男性伴有腰背晨起偶有胀痛感，“4”字试验阳性，骶髂关节有骨质疏松，关节面变窄，模糊或骨质破坏等特征改变。

当累及髋关节时，多出现两髋及鼠蹊部搏动性疼痛，且有触压痛，或有股部肌肉萎缩，舌红、脉细数，血沉明显增快等阴虚血热的表现，此时，张老多主张标本同治，集滋阴清热与补肾壮督于一炉。

滋阴清热多选用生地、龟板、鳖甲；补肾壮督多选用补骨脂、续断、仙灵脾、仙茅、熟地等。

再如牛皮癣性关节炎，多表现为关节红、肿、热、痛，伴低烧、口渴喜饮、舌质红绛而苔黄腻等阴虚兼湿热之证，治疗时除重用生地、石斛、丹皮等滋阴凉血扶其正外，更配薏苡仁、土茯苓、白花蛇舌草，利湿消肿祛其邪，相反相成，祛湿不伤阴，滋阴不恋邪，确有独到之处。

顽痹夹虚 软坚补虚并举

对关节病“久痛入络”“久病多虚”而应用活血化瘀、益气补虚的治疗，历来论著者颇多。

张老在前人的基础上，常根据疾病性质的不同，结合现代医学的优势，凡关节或关节周围处出现增生、结节，倡用软坚散结方药。

如治疗骨关节炎，他认为疾病的重点是因“骨质增生”所致。

《内经》云：“坚者软之，结者散之”，且本病病程较久，多发于老年体弱气虚之人，因而提出软坚散结、活血益气并举的治疗法则，治疗重用夏枯草、威灵仙、穿山甲、皂刺软坚散结，并用桃仁、红花、鸡血藤、赤芍活血通络止痛，酌加黄芪、楮实子、当归益气生血。

再如顽痹患者，关节附近多出现皮下结节，小者如豆，大者如枣。

张老认为，此乃湿热郁蒸，火邪煎熬津液为痰，痰浊附结于筋骨所致。治以清热利湿，软坚散结，化痰通络并施。

清热利湿必用三妙或四妙散；软坚散结常用夏枯草、两头尖、急性子、莪术、桃仁；化痰通络常用白芥子等，对缓解临床症状，减轻病人痛苦有显著的疗效。

（宋绍亮 傅新利 整理）