（来源：保险论坛）

一页页伪造的医疗票据、住院病历和出生证明，堆积成177笔看似天衣无缝的理赔申请，却在一次警保联动的数据研判中露出了马脚。

2025年末，当青州市公安局经侦大队的民警叩开潍坊某小区一扇房门时，嫌疑人王某聪没有想到，自己精心设计了一年多的小额高频骗保计划，会在一次看似普通的报案后土崩瓦解。

这起山东首例“学平险”系列保险诈骗案的侦破，揭开了保险诈骗领域一个隐蔽的角落。王某聪等人通过伪造全套医疗材料，向多家保险公司提交177笔理赔申请，累计骗取保险理赔款39万余元。

从最初仅3.6万元的异常赔付线索，到最终挖出全链条犯罪网络，此案的成功告破，是潍坊市“警、监、协、保”高效联动机制的又一次实战胜利。在潍坊金融监管分局的指导下，潍坊市保险行业协会充分发挥行业中枢与风险“前哨”作用，人保财险公司“总、省、市”三级机构联动积极配合梳理排查保险理赔案件并提供相关欺诈材料，协同公安机关展现了“深度研判、深挖扩线、深查彻办”的办案合力，为全国保险行业风险防控提供了“潍坊样本”与警示案例。

犯罪手法：专业伪造与小额高频的完美犯罪

学平险，全称“学生平安保险”，是为在校学生设计的意外伤害和疾病医疗补偿保险。这类保险理赔流程相对便捷，审核周期短，本是为了方便学生和家长，却意外成为了诈骗团伙的突破口。

2024年7月，王某聪开始实施骗保计划。他经营的“潍坊某某健康管理服务有限公司”虽未取得保险业务经营资质，但王某聪通过此前接触保险业务流程积累的经验，对相关环节有一定了解。他主观认为学平险等险种在理赔材料提供上可能存在可乘之机，于是着手伪造材料进行诈骗。

王某聪的诈骗手法呈现出四大特征：一是“小额高频”，每笔理赔金额严格控制在千元以下，通过177笔高频次申请累积骗取大额资金；二是“全套伪造”，不仅伪造医疗住院收据、费用票据，还伪造住院病历首页、出院记录、费用清单等全套医疗文书；三是“跨机构作案”，向多家保险公司分别提交虚假理赔申请；四是“持续集中”，在一年时间内形成“伪造材料-提交申请-获取赔款”的快速作案循环。王某聪甚至变造出生医学证明虚构投保理赔主体，使虚构的学生身份更加可信。

侦破关键：行业协会“前哨”预警与警保协同机制

案件的突破口，精准地卡在了潍坊市既有的风险防控节点上。2025年7月，中国人民财产保险股份有限公司通过系统监测发现部分“学平险”理赔申请存在需进一步核实的疑点。

按照潍坊市既定的反保险欺诈工作规程，该公司第一时间将线索报送至潍坊市保险行业协会反保险欺诈工作站。协会工作站作为连接行业与司法机关的“神经中枢”，立即启动响应机制，凭借对行业数据的敏感度和对异常模式的研判经验，迅速对该批次涉及3.6万余元的可疑线索进行了初步的行业侧交叉核验与关联排查。

在初步确认风险特征后，协会工作站依据“警保联动”快速通道，将强化后的线索与专业研判意见同步移交至潍坊市公安局经侦支队，并提供了关键的风险画像，为警方精准立案和确定侦查方向奠定了坚实基础。

潍坊市公安局经侦支队及青州市公安局经侦大队两级公安机关接到报案后，高度重视，没有因涉案金额较小而草率处理。办案人员敏锐地意识到，这种作案手法具有可复制、规模化的特征。他们通过资金穿透追踪，锁定了王某聪的银行账户及资金转移路径。

调查发现，王某聪将骗取的理赔款分散存入多个个人账户，部分资金已用于日常消费。通过对这些账户的深度分析，办案人员发现了一个惊人的事实：类似的理赔申请竟然高达177笔，涉及多家保险公司，总金额达39万余元。

2025年12月16日，在掌握充分证据后，办案民警在潍坊某小区将犯罪嫌疑人王某聪成功抓获。审讯初期，王某聪拒不承认犯罪事实，试图以“材料均由他人提供”为由逃避责任。

办案民警结合已固定的证据，耐心释法说理，逐步瓦解其心理防线。最终，王某聪对其伪造、变造理赔材料骗取“学平险”理赔款的犯罪事实供认不讳。

链条打击：从个案到黑灰产的全面清剿

在查清诈骗主线的同时，办案人员并未止步于此。他们顺线深挖，对为诈骗提供关键支持的“网上PS国家证件”黑灰产链条进行了延伸打击。

调查发现，王某聪并非单独作案，而是背后有一个专门伪造各类证件的黑灰产网络。这个网络能够伪造几乎所有的医疗文书和身份证明文件，包括医疗机构公章、医生签名、医保统筹结算单等。

办案民警通过技术手段锁定了这一黑灰产链条的关键人物，目前刑事处理犯罪嫌疑人2名，行政处理相关涉案人员2名，彻底斩断了这一犯罪链条，实现了“破一案、打一串、治一片”的打击效果。

这种全链条打击模式具有重要意义。它不仅惩治了直接实施诈骗的犯罪分子，还摧毁了支撑犯罪的基础设施，防止类似犯罪手法被复制和扩散。

行业警示：学平险风险防控的三大漏洞

首先，是跨机构信息核验的技术性挑战。当前，保险机构在审核理赔材料时，主要依赖于客户提交的书面文件。由于与医疗机构、医保部门之间尚未建立标准统一、数据互通的实时信息核验通道，面对伪造手段日益专业的医疗票据，行业在技术鉴别层面存在客观难点，亟需通过科技赋能与跨系统协作予以攻克。

其次，是小额、高频欺诈行为的识别难题。传统的风控模型通常对“大额异常”更为敏感。本案中，犯罪分子恰恰利用了针对小额理赔的关联分析和频次监测模型尚不完善的现状，通过“化整为零”的方式规避监测。这提示行业需进一步优化风控策略，构建更精细化的智能预警体系。

最后，是身份背景交叉验证的复杂性。“学平险”涉及的学生身份与医学证明等材料，其真伪核实往往超出保险公司的单一验证能力。本案暴露出，在缺乏与公安、卫健等权威部门数据联动的情况下，对投保理赔主体进行深度背景核验存在现实困难，容易给不法分子留下虚构主体的空间。

治理建议：构建学平险风险防控新体系

此案的成功侦办，绝非偶然，其背后是潍坊市保险行业协会长期推动构建的风险协同治理体系在发挥作用。自2013年与市公安局经侦支队联合成立反保险欺诈工作站以来，协会已建立起一套包含线索筛查、快速移送、专业支持、联合宣防在内的闭环工作机制。

在本次案件中，协会工作站不仅扮演了线索“中转站”的角色，更利用其行业数据平台优势，协助警方进行跨公司数据关联，使犯罪分子的“跨机构作案”模式无所遁形。同时，协会积极履行行业自律职责，在案件侦办前后，持续组织会员公司进行风险排查，发布专项风险提示，将个案打击效应迅速转化为全行业的风险免疫力提升。

这种“行政监管引领、行业协会搭台、司法力量打击、市场主体参与”的四方共治模式，正是“潍坊模式”的核心。它使分散的风险线索得以汇聚，让专业的打击力量能够提前介入，实现了从被动应对到主动防控的转变。

这起案件暴露出针对特定险种的精细化欺诈风险，也为全行业风险防控敲响了警钟。基于此案的经验，构建更为牢固的金融安全防火墙，需要持续深化协同共治。

强化技术赋能与数据共享是关键一环。保险公司与行业协会需共同推动运用大数据、人工智能等技术，建立“金额+频次+关联性”的智能风控模型，提升对隐蔽性欺诈的识别能力。

固化与升级“潍坊模式”下的协同机制至关重要。应将公安机关、监管部门、行业协会、医疗机构之间的临时协作，固化为常态化的信息互通、联合研判与行动响应制度，形成对黑灰产的无死角防控合力。

深化源头治理与公众教育同样不可忽视。保险行业和执法部门应利用此类典型案例，持续向公众揭示保险诈骗的违法本质与严重法律后果，切断黑灰产的需求源头，共同营造诚实守信的金融生态环境。

案件侦破后，办案人员在王某聪的工作室发现了大量伪造的医院公章、医生执业印章和空白医疗文书模板。这些专业造假工具揭示了一个令人不安的事实：如果没有及时侦破，这种诈骗手法可能被更多不法分子复制。

青州这起学平险诈骗案的侦破，不仅惩治了一个犯罪团伙，更实战检验并彰显了“潍坊模式”下协同共治体系的强大效能。从3.6万元的行业风险预警起步，到最终摧毁一个39万元的骗保网络并铲除背后黑产，展现了从行业自律到司法打击的无缝衔接与“小案深挖”的侦查智慧。

随着“警保护航2025”等专项行动的持续深入，潍坊市保险行业协会将继续携手各方，不断完善风险共治格局。学平险这类本应为学生提供坚实保障的保险产品，必将在更安全的环境下发挥其应有作用。而这起山东首例学平险诈骗案的侦破，正是潍坊金融安全协同共治进程中的一座醒目里程碑。