（来源：中国应急管理）

6月27日，河南省郑州市应急管理局发布了《郑州新密郑州新光色耐火材料有限公司“4·28”较大灼烫事故调查报告》。

2026年4月28日2时56分许，位于河南省郑州市新密市刘寨镇宋寨村的郑州新光色耐火材料有限公司，发生一起较大灼烫事故，造成3人死亡、1人受伤。

经调查认定，该事故是一起因作业人员未及时平炉、强力捣打炉内危险结构引发喷炉，且生产经营单位安全生产主体责任不落实、政府及部门监管不到位造成的生产安全责任事故。

事故发生经过：

4月27日8时许，当天白班工人陆续进入车间展开有关工作。白班当班共5人，分别是班长方某红、看炉工张某坡、看台工樊某琴、天车工宋某顺和炉前工刘某建，车间主任刘某根、生产部长郑某伟和西安西炉特种电炉有限公司工程师仝某国在场。

8时47分许，工人开始向刚玉炉内加注原料，第一炉次加注原料1包650公斤。

9时6分许，炉前一名工人用手势指挥控制室看台工下降电极，随后开始熔化作业。

14时12分许，第一炉次出料浇注。

14时25分许，工人开始向刚玉炉内加注原料，第二炉次加注原料2包共1300公斤。

14时37分许，本炉次开始熔化作业。

16时29分许，第二炉次出料浇注。随后工人进行第三、四、五炉次的生产，每炉次加注原料均为2包共1300公斤。

白班与夜班工人于19时50分许进行交接班。夜班现场共计7人，分别是生产部长郑某伟、班长吕某峰、看炉工王某彬、看台工王某丽、天车工任某龙、炉前工马某东以及工程师杨某伟。

4月28日1时50分40秒，工人开始向刚玉炉内加注第六炉次原料。

1时54分12秒，原料加注完成，并开始熔化作业。第六炉次加注原料2包共1300公斤。

2时34分6秒，吕某峰打开刚玉炉西侧观察窗，进行第六炉次首次平炉作业，吕某峰有推拉、翻铲、平整等动作。在此过程中，2时34分52秒，杨某伟来到西侧观察窗前，吕某峰停下来指给杨某伟看炉内状况，杨某伟俯身向前探头观察炉内状况，随后吕某峰继续平炉操作。

2时35分41秒，西侧平炉结束，二人走向东侧观察窗。2时36分01秒，吕某峰打开东侧观察窗，继续进行平炉作业。在此过程中，杨某伟一直在旁观察。

2时37分10秒，吕某峰结束本次平炉作业，二人走向西侧，并离开炉前。

2时46分51秒，吕某峰和王某彬行至西侧观察窗，吕某峰打开观察窗，二人俯身探头观察炉内状况。

2时47分10秒，王某彬关上观察窗，二人离开炉前。

2时52分03秒，郑某伟走出控制室，行至西侧观察窗前，指挥吕某峰打开观察窗，自己（未佩戴安全帽、护目镜）俯身探头观察炉内状况。

2时52分49秒，郑某伟用右脚将西侧观察窗关上。

2时52分57秒，吕某峰再次打开西侧观察窗，用拨料钢钎进行捣打作业。在此过程中，郑某伟对吕某峰似有指令性声音和动作。

2时53分31秒，吕某峰关上西侧观察窗，走向东侧。

2时53分54秒，吕某峰打开东侧观察窗，使用拨料钢钎继续进行捣打作业。

2时54分15秒，郑某伟行至吕某峰东北侧位置，似有批评吕某峰的声音和动作。

2时54分22秒，正在捣打作业的吕某峰抽出捣打工具并转身，似有和郑某伟对吵的声音和动作。

2时54分36秒，郑某伟行至东侧观察窗前。

2时54分48秒，吕某峰将手中工具更换为一根细长的螺纹钢筋继续捣打，似有些费力，捣打方向多次朝向炉内南侧。此时，王某彬也来到东侧。

2时55分11秒，正在捣打作业的吕某峰抽出工具向炉内观察，并指给郑某伟看，郑某伟随即走上前向炉内观察，王某彬也走上前观察。此时，控制室内的王某丽持续透过玻璃窗关注炉前动态。

2时55分26秒，郑某伟抬起左手，向控制室内的王某丽示意，王某丽随即行至控制台前，进行操作。

2时55分29秒，吕某峰关上东侧观察窗。同时，在王某丽操作下，刚玉炉三根电极缓缓向上抬升，约2时55分35秒，电极抬升到位。

2时55分32秒，吕某峰转身走向西侧观察窗。

2时55分38秒，王某彬再次打开东侧观察窗向炉内观察。正要走向西侧的郑某伟，回身同时上前观察。

2时55分48秒，郑某伟离开东侧观察窗，走向西侧。王某彬仍在东侧观察窗处观察。

2时55分54秒，吕某峰手持照明工具，在西侧观察。

2时56分，郑某伟上前观察，随后走向控制室方向。

2时56分11秒，炉内高温熔液突然自上方三根电极空隙和东侧观察窗喷出。

2时56分12秒，西侧观察窗随即也有高温熔液喷出。炉内高温熔液连续多次喷出，并伴有响声。炉前工人慌忙躲避。迅即，整个作业平台被笼罩在烟尘中。

事故直接原因：

在熔铸αβ氧化铝砖熔炼过程中，作业人员未及时进行平炉摊料操作，导致炉内熔池表面料层大面积结壳，壳下积聚以二氧化碳和大量氧化钠蒸气为主的高压混合气团；随后使用细长工具强力捣打，造成结壳穿孔、高压气团集中泄放，同时导致炉壁累积的悬空块状物断裂坠入高温熔液，引发熔体内部剧烈气化反应。两者共同作用，炉内压力急剧升高并冲破熔体束缚，发生猛烈喷炉，造成作业人员灼烫伤亡。

壳下高压混合气团的积聚是本次事故的主要能量来源，悬空块状物坠入熔液引发的内部气化反应起到了加剧喷炉破坏程度的作用。

事故暴露出的主要问题：

1.未严格落实全员安全生产责任制和“双重预防机制”：涉事企业法定代表人和总经理作为安全生产第一责任人，对自己的法定职责认识不清，未真正做到全面负责，未将安全责任落实到各层级、各岗位，导致安全管理无章可循、风险失管失控，事故隐患长期累积。“双重预防机制”关键文件未对可能发生的喷炉、爆炉风险进行分析管控，且未按要求每三年进行一次全面风险辨识和评估。

2.未设置安全管理机构和专职安全管理人员：涉事企业既没有设置专门负责安全生产管理事务的独立部门，也没有配备专职安全生产管理人员。导致生产经营单位安全生产主体责任无法有效落实，隐患排查、教育培训、应急管理等法定职责缺乏专责机构和人员承担，高温熔炼作业现场无专职安全生产管理人员现场监护。

3.未严格实施从业人员安全生产教育培训：涉事企业没有严格对从业人员进行安全生产教育和培训，新进人员未经教育培训即上岗作业。未如实告知作业人员作业现场存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。使用新设备前，未制定或修订相应的安全操作规程，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。导致现场管理人员和作业人员，缺乏对结壳的识别能力，也未有效掌握破壳或紧急泄压的操作技能；对事故极端危险性认识不足，安全意识严重匮乏；在电极已经紧急抬升，危险迫近的情况下，对危险程度预判不足，未能及时撤离。

4.未严格落实“三同时”和风险警示：涉事企业未按规定落实建设项目安全设施“三同时”要求（生产经营单位的建设项目必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用），没有按照刚玉炉安装运转要求设置事故供水系统，一旦冷却水中断，刚玉炉将会在数分钟内烧穿，引发高温熔液泄漏、爆炸、火灾等连锁事故，造成重大人员伤亡和财产损失。未按要求在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，可能导致作业人员无法准确识别风险，极易引发事故。

5.未按要求配备安全防护装备：涉事企业未依法为现场作业人员配备并监督其正确使用铝箔耐高温手套、铝箔隔热服、高筒隔热靴等高温熔炼作业安全防护装备，未组织检查危险作业安全管理情况，突发喷炉，造成仅穿戴普通棉制工作服、帆布手套和劳保鞋的现场作业人员瞬间发生伤亡。

6.未严格依法编制和实施应急预案：应急预案编制未全面辨识可能发生的事故类型，应急处置措施针对性、操作性不强；未组织开展应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训活动；未依法按照规定频次组织实施应急演练。导致作业人员对现场危险因素认识不足，每次观察或捣打作业完毕仅将观察窗炉门虚掩，未及时挂栓锁闭，且事发前捣打作业完毕，不但未及时挂栓锁闭炉门，还一直留在观察窗前观察炉内状况，无任何应急避险逃生意识，导致炉内高温熔液喷射时直接冲击人员。

7.未建立实施事故隐患内部报告奖励机制：截至事故发生，该企业未建立并实施事故隐患内部报告奖励机制。

处理建议：

刘某法，郑州新光色耐火材料有限公司总经理。作为公司安全生产的第一责任人，未依法履行安全生产管理职责。对事故发生负有直接责任，建议由司法机关依法处理。

郑州新光色耐火材料有限公司法定代表人、董事长宋某祥等3人，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门对其处以行政处罚。