阜外华中心血管病医院 河南省基层高血压管理指导中心 刘荣梅

渑池县卫健委 茹颖辉 吕振红

河南省疾病预防控制中心 高焱

在我国广袤的基层，高血压、糖尿病等慢性病管理长期面临居民参与度低、医从性差的困境。如何破局？一项由中国和盖茨基金会合作支持的创新实践，通过引入“健康积分制”，将无形的健康行为转化为有形的激励，正在悄然改变基层健康管理的生态，让慢病防治从“被动管理”走向“主动健康”。

（一）破局：当“免费服务”遭遇“被动应对”

长期以来，基层医疗卫生机构在慢性病管理上常常陷入“一头热”的尴尬。国家基本公共卫生服务项目为居民提供免费的体检、随访，但许多群众，尤其是农村地区的居民，或因健康意识薄弱，或因觉得“不痛不痒就没问题”，参与积极性并不高。

“以前下乡做随访，经常吃‘闭门羹’。我们追着群众跑，反复劝说体检的重要性，效果却有限。”一位扎根乡镇卫生院多年的公卫医生坦言，“慢病管理重在长期和规范，但若群众不主动配合，仅靠医护人员‘单方面输出’，很难实现理想的管理效果。”

这种“政府投入、医生忙碌、群众无感”的局面，导致了基层公卫服务成本高、效率低，慢病控制率难以提升。探索一种能够有效激励居民、使其成为自身健康“第一责任人”的机制，成为基层医改的一道关键课题。

（二）创新：把健康行为存进“积分银行”

转变，始于一项创新的探索。在部分由中盖项目支持的地区，一种名为“健康积分制”的管理模式被引入基层慢病防治体系。其核心逻辑很简单：将居民的健康相关行为进行量化并赋予价值，形成可积累、可兑换的“健康积分”。

这套机制具体如何运行？

1.“赚取”积分：居民通过参与并完成指定的健康促进活动来积累积分。例如，建立或更新一份完整的电子健康档案、按时参加年度健康体检、定期接受高血压或糖尿病随访、参加医院组织的健康知识讲座、甚至坚持规律服药并做好自我监测记录，都可以获得相应的积分奖励。

2.“兑换”健康：积累的积分就像存在“健康银行”里的资产，居民可以凭此在所在的基层医疗卫生机构兑换实实在在的健康产品或服务。兑换清单经过精心设计，既包括血糖试纸、血压计等实用的健康工具，也涵盖中医拔罐、艾灸、理疗等康复服务，甚至可以抵扣部分基本医保目录外的个性化健康检查项目。

“现在按时测血压、听讲座都能攒分，我用积分给老伴换过颈椎牵引，给自己换过血糖监测，这比发啥宣传册都管用！”一位参与该项目的村民高兴地表示。积分制巧妙地将预防性的“公卫服务”与治疗性的“医疗服务”串联起来，让居民在主动管理健康的过程中，即时感受到“看得见、摸得着”的回馈。

（三）成效：从“数据向好”到“医患共赢”

“健康积分制”实施后，带来的改变是多方位的、深层次的。

最直观的变化是居民参与度的显著提升。在先行试点地区，居民健康档案的规范建档率、更新率大幅提高，重点人群年度体检的参与率从过去不足60%攀升至80%以上。过去需要医护人员反复催促的慢病随访，现在不少居民会主动按时前来。

更深层的成效体现在慢病管理质量的改善上。随着居民规律随访、规范服药依从性的提高，试点地区高血压、糖尿病等主要慢性病的规范管理率平均提升了约30%，血压、血糖的控制达标率也改善了近20%。这意味着，因慢病控制不佳导致的急性心脑血管事件发生风险正在降低，居民的生活质量得到保障，整体疾病负担也得以减轻。

对于基层医疗机构而言，这套机制也产生了积极的“反哺”效应。积分兑换吸引居民更频繁地走进卫生院、社区卫生服务中心，不仅加强了医患联系，也带动了中医康复、健康咨询等服务的开展，增强了机构的“粘性”与服务活力，逐步形成“以公卫带动医疗，以医疗反馈公卫”的良性循环，探索出一条可持续的基层健康管理之路。

（四）启示：撬动健康治理的“支点”

中盖项目框架下对“健康积分制”的探索，其价值远不止于一套激励工具。它为我们提供了基层健康治理现代化的一个重要启示：在保障基本公共服务公益性的前提下，通过精巧的机制设计，可以有效地将国家目标、机构职责与居民的个人利益、内在动机相统一。

当然，任何创新模式都需要在推广中不断完善。如何科学设定积分价值与兑换项目以避免福利化倾向？如何利用数字技术降低管理成本并确保公平性？如何实现跨区域积分的互通互认？这些都是未来需要深入探索的课题。